Background: Recent research and contemporary ST elevation myocardial infarction guidelines emphasize the importance of prompt reperfusion and have redefined the traditional time to treatment metric to include prehospital paramedical staff as the point of first medical contact. However, an important knowledge gap exists relating to data systematically addressing the impact of arrival at the hospital by ambulance and the delays inherent in transfer from a community hospital to tertiary centres for percutaneous coronary intervention (PCI).
Methods: The Which Early ST Elevation Myocardial Infarction Therapy (WEST) study initiated treatment at the point of first medical contact, including prehospital contact. Patients were randomly assigned to receive fibrinolysis with usual care or coupled with mechanical cointervention, or primary PCI. To assess the impact of this strategy on time to treatment, the following randomly assigned patient groups were compared: prehospital versus in-hospital; those arriving at the hospital by ambulance versus ambulatory self transport; and those whose initial hospital care was a community versus PCI centre.
Results: Of the 328 patients enrolled in the study, 221 received fibrinolysis and 107 received primary PCI. Compared with the in-hospital group, patients who underwent prehospital random assignment (44%, n=145) experienced a 48 min reduction in median (interquartile range) time from symptom onset to first study medication (87 min [65 min to 147 min] versus 135 min [95 min to 186 min]; P<0.001) and a 56 min reduction in time to first balloon inflation (148 min [117 min to 214 min] versus 204 min [166 min to 290 min]; P<0.001). Arrival by ambulance without prehospital random assignment (n=90) incurred a substantial delay from first medical contact to reperfusion (fibrinolysis 76 min [63 min to 105 min] and PCI 160 min [141 min to 212 min]) compared with prehospital random assignment (n=145; fibrinolysis 43 min [33 min to 54 min] and PCI 105 min [90 min to 127 min]) or ambulatory patients (n=93; fibrinolysis 47 min [32 min to 68 min] and PCI 108 min [85 min to 150 min]). Community (n=165) versus PCI hospital (n=163) random assignment was associated with a longer delay from first medical contact to reperfusion: fibrinolysis, 56 min versus 47 min (P=0.008) and primary PCI, 139 min versus 105 min (P=0.001).
Discussion: Prehospital diagnosis, random assignment and treatment substantially reduced treatment delay with both pharmacological and mechanical reperfusion. Those activating the prehospital medical response system without receiving prehospital random assignment experienced the longest delay from first medical contact to reperfusion, indicating a lost opportunity to enhance ST elevation myocardial infarction patient outcomes.
HISTORIQUE: La recherche récente et les directives actuelles relativement à l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST rappellent l’importance d’administrer promptement un traitement de reperfusion et ont redéfini les délais à respecter pour inclure désormais l’intervention paramédicale préhospitalière comme premier contact médical. On déplore toutefois l’absence de données systématiques relatives à l’impact de l’arrivée à l’hôpital par ambulance et aux retards inhérents au transfert d’un hôpital régional vers un centre de soins tertiaires pour intervention coronarienne percutanée (ICP).
MÉTHODES: Dans l’étude WEST (pour Which Early ST Elevation Myocardial Infarction Therapy), on instaurait un traitement dès le premier contact médical, y compris préhospitalier. Les patients ont été assignés aléatoirement à un traitement fibrinolytique allié soit aux soins usuels, soit à une co-intervention mécanique ou une ICP primaire. Pour évaluer l’impact de cette stratégie sur le délai avant traitement, on a comparé les groupes de patients randomisés suivants: intervention pré-versus perhospitalière, arrivée à l’hôpital par ambulance ou non et soins hospitaliers initiaux administrés dans un hôpital régional ou dans un centre d’ICP.
RÉSULTATS: Parmi les 328 patients inscrits à l’étude, 221 ont reçu un traitement fibrinolytique et 107 on subi une ICP primaire. Comparativement au groupe soumis à l’intervention perhospitalière, les patients assignés à l’intervention préhospitalière (44 %, n = 145) ont connu une réduction de 48 minutes de l’éventail du quartile médian pour ce qui est du délai entre le déclenchement des symptômes et le premier médicament de l’étude (87 minutes [de 65 à 147] versus 135 minutes [de 95 à 186], p < 0,001) et une réduction de 56 minutes du délai avant la première expansion du ballonnet (148 minutes [de 117 à 214] versus 204 minutes [de 166 à 290], p < 0,001). L’arrivée en ambulance, sans randomisation à l’intervention préhospitalière (n = 90) a causé un délai substantiel entre le premier contact médical et la reperfusion (fibrinolyse 76 minutes [de 63 à 105] et ICP 160 minutes [de 141 à 212]), comparativement à la randomisation à l’intervention préhospitalière (n = 145, fibrinolyse 43 minutes [de 33 à 54] et ICP 105 minutes [de 90 à 127]) ou aux patients ambulatoires (n = 93, fibrinolyse 47 minutes [de 32 à 68] et ICP 108 minutes [de 85 à 150]). La randomisation à un hôpital régional (n = 165) plutôt qu’à un centre d’ICP (n = 163) a été associée à un délai plus long entre le premier contact médical et la reperfusion: fibrinolyse, 56 minutes versus 47 minutes (p = 0,008) et ICP primaire 139 minutes versus 105 minutes (p = 0,001).
DISCUSSION: Le diagnostic, la randomisation et le traitement préhospitaliers ont substantiellement réduit les délais pour l’application du traitement de reperfusion, tant pharmacologique que mécanique. Les sujets ayant activé le système d’intervention médicale préhospitalière sans recevoir de randomisation préhospitalière ont été soumis au délai le plus long entre le premier contact médical et la reperfusion, ce qui représente autant d’occasions perdues d’améliorer le pronostic des patients victimes d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST.